[별지 제11호서식]<개정 1993.10.27>
제 호											처리기간
		┏□사망일시금 ┓ ┗□미지급보상금┛				지급신청서
											1일
지급받던자 보 상 금 을	①대상구분						②보훈번호
	③성 명						④주민등록번호
	⑤주 소
	⑥구 분		□사망 □행방불명				⑦신상변동일자			. . .
신청인	⑧성 명						⑨주민등록번호
	⑩주소(전화)
	⑪보상금을지급받던자와의관계						⑫직 업
	⑬미지급보상금 의 기간		년 월부터 년 월까지				⑭지정지급기관 (예금구좌)
국가유공자예우등에관한법률시행령 제28조제2항 및 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
				지방보훈청장 보훈지청장			귀하
구비서류												수수료
												없음
○사망한 경우 1. 사망을 증명할 수 있는 서류 1통(제4조의 규정에 의한 신상변동신고서에 제출하지 아니한 경우에 한한다.) 2. 사망자와 생활을 같이하고 있었음을 증명하는 서류 1통(법 제17조제1항 및 제2항의 규정에 의한 친족중 재산상속인이 될 자에 한한다.) 3. 장례를 행한 자임을 확인할 수 있는 서류 1통(법 제17조제3항의 규정에 의한 장제를 행하는 자에 한한다.) ○행방불명의 경우 1. 시·읍면장의 확인서 1통(제4조의 규정에 의한 신상변동신고서에 제출하지 아니한 경우에 한한다.)
1802-2인 84.12.26승인					190mm×268mm인쇄용지(2급)54g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.												(뒷면)
신고인					경유기관						처리기관
											지방보훈청 또는 보훈지청
	신청												▶	접수
														▼
														자력 및 신상 변동신고서 확인
														▼
														지급확정
														▼
														지급결의서 작성
														▼
	수령		◀											결재
	▲					┏처리기관직접┓ ┗ 지급희망시 ┛
														▼
							수탁지급 기관(점포)	◀						지급 의뢰
		지급
					(수탁기관지급희망서)