[별지 제13호서식]<개정 1995.1.17>
(앞면)
제 호 대리수령인지정승인신청서	처리기간
1일
지급받는자 보 상 금 을	대상구분		보훈번호
성명		주민등록번호
주소	(전화번호 : )
신청사유		대리수령인 지정 기간	. . 부터( 월간) . . 까지
대리수령인	성명		주민등록번호
보상금을지급받는자와의 관계		직업
주소	(전화번호 : )
국가유공자예우등에관한법률시행령 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
	지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장	귀하
구비서류 : 뒷면 참조	수수료
없음
	자르는선
대 리 수 령 인 승 인 서
신청인	대상부분		보훈번호		성명
신청사유		대리수령 지정기간	. . 부터 . . 까지 ( 월간)
대수 령 리인	성명		주민등록번호		신청인과의 관계	의
주소
위와 같이 대리수령인 지정을 승인합니다. 년 월 일
	지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장 귀하	[인]
18181-00411민 94.12.27승인	210mm×297mm (인쇄용지 60g/㎡)

(뒷면)
※ 구비서류
1. 보상금을 받을자가 해외에 거주하는 경우 : 재외공관장의 확인서 1통 2. 질병 기타 부득이한 사유가 있을 경우 : 의사의 진단서 또는 기타 부득이한 사유를 증빙할 수 있는 서류 1통(대리수령인이 보상금을 지급받는 자의 배우자· 자녀 또는 부모가 아닌 경우에 한한다)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				경유기관	처리기관
					지방보훈청 또는 보훈지청
	신청					▶	접수
▲
							▼
							확인
							▼
							결재
				승인 여부 통지