[별지 제17호서식]
(앞면)
제 호 취 학 사 항 변 동 통 지 서
①보훈번호		②성명		(한자: )			③학년 학과(반)
④ 변동사항 발생년월일
⑤변동사항	□퇴학 □정학 □휴학 □복학 □사망 □기타
⑥변동사항
⑦학교장의 의견
국가유공자예우등에관한법률시행령 제44조제1항의 규정에 의하여 우리학교에 재학중인 위 학생에 대한 취학사항변동내용을 통보합니다. 년 월 일 학 교 [장]
			지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장			귀하
1802-19일 84. 12. 26승인					190mm×268mm신문용지(2급)54ｇ/㎡

학교장			취학관리청 또는 지청					지방보훈청 또는 보훈지청
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					취학자대상					교육보호