[별지 제33호서식]<개정 1997.4.30>
(앞면)
	□가료 □정양	신청서		처리기간
1일
신청인	①대 상 구 분		②보 훈 번 호
③성 명		④주민등록번호
⑤주 소
⑥상 이 부 위		⑦병 명
⑧가료 및 정양사유
보호인	⑨성 명		⑩본인과의관계	의
⑪주 소
국가유공자예우등에관한법률시행령 제63조제1항 및 제65조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
	지방보훈청 보훈지청장	귀하
구비서류	의료보호·보험
○ 가료신청의 경우 1. 진단서 1통(지방보훈청장 또는 지청장이 필요하다고 인정하는 경우에 한함) ○ 정양신청의 경우 1. 의사소견서 1통	해당란	보호 · 보험종류	피보험내용
	의료보호	조합기호
	공·교보험	증번호
	직장·지역보험	사업장명
	비해당	피보험자
위 사람에 대하여 국가유공자예우등에관한법률시행령 제63조제2항 및 제65조제
2항 및 규정에 의거	┏가료┓ ┗정양┛	를 실시하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
	지방보훈청장 보훈지청장	[인]
○ ○ 원 장 귀하
18181-02311민 96.12.28승인	210mm×298mm (일반용지 60ｇ/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.												(뒷면)
처리내용	신청인						처리기관
							관할 지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과)						의료시설
		신청						▶	접수
		▲		▲
									▼
									심사					▶	의료시설
			가료 (정양) 지정								가료 (정양) 의뢰
							시설 통지
															·보 훈 병 원 ·거 주 지 의 료 시 설
															정양시설
							가료 또는 정양실시
														▶
범례	심사내용 가. 가료인 경우 ○ 가료대상 해당여부 및 질병상태 확인 ○ 가료를 받을 의료시설의 지정 나. 정양의 경우 ○ 정양대상 해당여부 및 정양요건 확인 ○ 정양시설의 장과 협의