[별지 제49호서식]<개정 1996.1.16>
(앞면)
장 기 복 무 제 대 군 인 등 의 보 호 신 청 서	처리기간
14일
성명		주민등록번호
주소	(☎ - )
군별		전역시계급		군번		병과
복무기간	입대일		제대(전역)일		복무기간	년 개월
참전부대 명		참전기간		참전지구		훈격
가족관계	배우자, 자녀, 명, 부, 모, 기타 명	재학인원	국 명, 중 명 고 명, 대 명
직업		근무처		직위		연금	□ 연금 □ 일시금
신청사항	□ 취업보호 □ 교육보호 □ 의료비감면 □ 상이처치료	※ □ 대부희망
월소득 (천원)	근로소득		거주실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
사업소득		재산사항	부동산	구분	규모(㎡)	평가액(천원)
연금		주택	건물
대지
기타
전·답
합계
의료보험	□ 공무원 · 교직원 □ 직장 □ 지역(월보험료: 원) □ 의료보호 · 의료부조	임야
동산
합계
국가유공자예우등에관한법률시행령 제90조의2의 규정에 의하여 위와 같이 보조를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
	지방보훈청장 보훈지청장	귀하
구비 서류	1. 주민등록표초본(병역사항포함) 또는 병적증명서 1통(군경력을 증명할 수 있는 서류를 제출한 자는 제외한다) 2. 군경력을 증명할 수 있는 서류 1통(월남전 또는 기타 전투참전자에 한한다) 3. 퇴역연금수급자확인증 1통(교육보호신청자에 한한다) 4. 호적등본 1통(교육보호신청자에 한한다) 5. 국가보훈처장이 정하는 소득에 관한 신고서 1통(처장이 정하는 생활정도의 기준에 미달하는 자에 한한다)	수수료
없음
18181-01811민 92.4.27승인	210mm×297mm 인쇄용지(특급)70ｇ/㎡

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신청인	처리기관
지방보훈청 또는 보훈지청
	신청서제출			▶	접수
	▲
▼
			심사
▼
	(통지)		결정
접수	년월일	번호	결재	담당	주무	과장	(지)청장
199 . .
심 사 검 정
□대상	□ 법 제72조제1항의 규정에 의한 취업보호대상자 (□ 전역 후 년 미경과 □ 생활등급 등급) □ 법 제72조의2의 규정에 의한 교육보호대상자 (□ 생활등급 등급) □ 법 제72조의3제1항의 규정에 의한 의료비감면대상자 (□ 연령 세이상 □ 생활등급 등급) □ 법 제72조의3제2항의 규정에 의한 상이처가료대상자 (□ 19 . . . 상이등급구분 신체검사 수검)	관리번호
□비대상	<사 유>
검정연월일	결재	담당	주무	과장	(지)청장
199 . . .