[별지 제50호서식]<신설 1993.10.27>
보상금등의예금계좌입금신청서	처리기간
즉시
신청인	①대상구분		②보훈번호		③성명
④주소
⑤예금계좌입금을 희망하는 보상금등의 종류	연 금( )	생활조정수당( )	간호수당( )
사망일시금( )	학 자 금( )
예금계좌 내용	⑥ 점포명		⑦예금 종류
⑧계좌번호		⑨계좌입금 희망시기
위와 같이 국가유공자예우등에관한법률시행규칙 제11조제1항의 규정에 의하여 보상금 등에 의하여 보상금의 예금계좌입금을 신청합니다.
	년 월 일
	신청인 (서명 또는 인)
	지방보훈청장 보훈지청장	귀하
구비서류 : 예금통장(계좌번호가 기재된 면을 말한다) 사본 1부	수수료
없음
18181-01911민 93. 8. 16. 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)