[별지 제19호의10서식]<신설 1998.8.8.> (앞 쪽)
부 채 상 환 명 세 서 과 세 연 도 :
제 출 자 인	①법 인 명									②사업자등록번호
	③대 표 자 성 명									④법인등록번호
	⑤본점 소 재 지					(☎ : )
	⑥업 종									⑦사업개시일자
	⑧결 손 금									⑨순 자 산 가 액
증 여 자	⑩성 명									⑪주민 등록 번호
	⑫주 소									⑬법인과의 관계
증여자의 자산양도 및 증여내역
자 산 양 도 내 역												증 여 내 역
⑭종류·구분		⑮소재지			<16>면적·수량			<17>양도일자			<18>양도대금	<19>증여일			<20>증여금액
수증현금 부채상환내역
부 채 내 역									상 환 내 역
<21>금융기관명			<22>차입일자				<23>금액		<24>상환(예정)일자				<25>상환(예정)금액
※구비서류 : 부채상환 확인에 필요한 서류
22226-729111민 98.5.27 승인												210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷 쪽)
작 성 요 령 1. ⑧결손금란은 증여받은 날이 속하는 과세연도 개시일전 5년이내의 각 과세연도에 결손금이 발생한 경우 아래의 연도별 결손금 발생내역을 기재하고, 결손금 발생년수를 기재합니다. 예를 들어 3년 계속 결손금이 발생한 경우 "3년 계속 결손"이라고 기재합니다. 연도별 결손금 발생내역 (단위 : 천원)
	사업연도	직전	직전2년	직전3년	직전4년	직전5년
	결 손 금
2. ⑨순자산가액란은 수증일이 속하는 과세연도의 직전과세연도말의 대차대조표상 순자산가액을 기입합니다. 3. ⑭종류·구분란은 양도자산의 종류(토지, 건물, 비상장주식등)와 장기할부조건 양도 여부를 기재합니다. 4. <18>양도대금란은 실지양도가액을 기입합니다. 5. <19>·<20> 증여일자·증여금액란은 실제증여일·증여금액을 기재하되, 부동산양도일이 속하는 사업연도와 양도대금의 증여일이 속하는 사업연도가 다른 경우에는 증여예정일·증여예정금액을 기재합니다.| 6. <24>·<25>란 상환예정일자 및 상환예정금액은 조세감면규제법시행령 제37조의7제8항의 규정에 의한 부득의한 사유로 양도대금을 증여받은 날에 금융기관부채를 상환하지 아니한 경우에 기재합니다.