[별지 제28호의2서식]<신설 1995.12.30>
가계생활자금저축지정신청서
※	관리번호					※란은 기입하지 마십시오.
1. 저축자인적사항
①성 명								②주민등록번호
③주 소			(☎ )
2. 저축명세
④ 저 축 명				⑤ 통 장 번 호			⑥지정신청일※ 현 재 잔 액		⑦통 장 개 설 연 월 일			⑧1세대 1통장 여부(○ ×)
영 제79조의2제1항 및 대통령령 제14,869호(조세감면규제법시행령중개정령) 부칙 제10조제4항의 규정에 의하여 가계생활자금저축지정신청서를 제출합니다.
년 월 일
제출인 (서명 또는 인)
귀하
※ 지정신청일 현재 잔액이 1,200만원을 넘는 경우에는 신청할 수 없습니다.
22226-68811민 1995.12.22. 제정											210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡ )