[별지 제35호서식]
원천징수분리과세세액감면신청서
신청인	①법 인 명						②사업자등록번호
	③대표자성명						④주민등록번호
	⑤본점소재지		(전화번호 : )
감 면 세 액 의 계 산
구 분					단 기 채	장 기 채			계
⑥원천징수법인세액
⑦감 면 대 상 세 액
⑧차감세액 (⑥ - ⑦)
⑨최 저 한 세 (과세표준의 12%)
⑩환 급 할 세 액 [⑥-(⑧과⑨중큰금액)]
조세감면규제법시행령 제80조제5항의 단서의 규정에 의하여 원천징수분리과세된 세액을 감면 받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
구비서류 : 환급받고자 하는 이자소득에 대한 원천징수영수증 사본
22226-52911 민 ‘94.2.21 승인											210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)
				이 신청서는 무료로 배부합니다.