[별지 제3호서식] <개정 1987.12.31., 1993.8.17>

형미집행자명부

①진 행 번 호			제 호		제 호
②관 련 번 호			년 제 호		년 제 호
③주 임 검 사
④성 명 ⑤주 민 등 록 번 호 ⑥본 적 ⑦주 거			(세)		(세)
⑧직명
재 판 또 는 처 분	⑨연 월 일		. . .		. . .
	⑩법 원		법원		법원
	요지	⑪형 명·형 기(잔형)
⑫재 판 확 정			. . .		. . .
⑬형 의 시 효			. . .		. . .
⑭미 집 행 사 유			. . .		. . .
출 국 금 지	⑮요 청 일 자		. . .		. . .
	해 제 일 자		. . .		. . .
종결	사 유
	연 월 일		. . .		. . .
	집행 지휘 촉탁	접 촉 번 호	접 년 제 호 촉		접 년 제 호 촉
		수 신 처
비 고
45231-07166비 1987.12.24. 승인				210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)