[별지 제4호 서식] <개정 1988.12.29, 1993.8.17>

형 미 집 행 자 기 록

①명 부 진 행 번 호			년 미집 호			②기록번호	년 형제 호
③집 제 번 호			년 집제 호			④주임검사
수형자	⑤성 명
	⑥주 민 등 록 번 호
	⑦본 적
	⑧주 거
⑨죄 명
⑩선 고 연 월 일			년 월 일
⑪확 정 연 월 일			년 월 일
⑫형 명·형 기			징역 국고	년 월 일 산입
⑬선 고 법 원			법원 지원
⑭형 의 시 효			년 월 일
출국 금지		⑮요 청 일 자	년 월 일
		⑯해제일자	년 월 일
전산 입력		⑰의뢰일자	년 월 일
		⑱해제일자	년 월 일
⑲종 결 사 유
⑳비 고
45231-07411일 1988.12.23. 승인					210㎜X297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)