[별지 제5호서식]<개정 1982.12.31, 1993.8.17>

검 찰 청 (앞 면)
①형 집 행 장 번 호	형 집 행 장		②집(정)제번호
③성 명
④주 민 등 록 번 호
⑤연 령
⑥본 적
⑦주 거
⑧직 업
⑨선 고 법 원
⑩선 고 연 월 일	년 월 일
⑪확 정 연 월 일	년 월 일
⑫죄 명
⑬형 명·형 기
⑭인 상, 배 회 처 기타 참고사항
위 사람에 대한 형을 집행하기 위하여 검찰청에 구인한다. 이 집행장은 년 월 일까지 유효하며 이 기간을 경과하면 집행에 착수하지 못한다.
년 월 일 검찰청 검 사 (인)
23231-53711일 1993. 5. 18 승인		210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷 면)

검찰청 년집 호 년 월 일 년징 호 수신 발신 경찰서 제목 형집행장집행보고 사법경찰관
다음과 같이 집행		하였음을 불능하옵기	보고합니다.
집 행 일 시	년 월 일
집 행 장 소
인 치 일 시	년 월 일
집 행 불 능 사 유
집 행 한 자 의 관 직 성 명 날 인
비 고