[별지 제6호서식] <개정 1982. 12.31, 1993.8.17.>

①진 행 번 호		제 호				제 호
②집 제 번 호		년	집징		호	년	집징	호
③주 임 검 사
받 은 자 형의선고를	④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥연 령 ⑦주 거 ⑧직 업
⑨죄 명
판결	⑩법 원
	⑪선 고	년 월 일				년 월 일
	⑫확 정	년 월 일				년 월 일
	⑬형 명·형 기
⑭시 효
발 부 집행장	⑮발 부 연 월 일	년 월 일				년 월 일
	유 효 기 간	년 월 일				년 월 일
집 행	년 월 일	년 월 일				년 월 일
	장 소
	불 능 사 유
인치 연월일 및 장소		년 월 일 검찰청				년 월 일 검찰청
형 집 행 장 반 환 연 월 일		년 월 일				년 월 일
형 의 집 행 연 월 일		년 월 일				년 월 일
촉탁연월일 및 촉탁청		년 월 일 검찰청				년 월 일 검찰청
비 고
23231-53811비 1993. 5.18 승인				210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)

제 호			제 호				제 호
년	집징	호	년	집징		호	년	집징	호
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일 검찰청			년 월 일 검찰청				년 월 일 검찰청
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일			년 월 일				년 월 일
년 월 일 검찰청			년 월 일 검찰청				년 월 일 검찰청
23231-53811비 1993. 5.18 승인					210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)