[별지 제9호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 검 . . . 집 수신 교도소장 제목 사형수심신상황조회 1. 사형수 주거 교도소 재감중 주민등록번호 성명 연령 당 년 2. 귀소에 재감중인 위 사람에 대한 사형재판이 확정되어 사형집행상 필요하오니 동인에 대한 심신상황을 지급 회보(진단서 첨부)하여 주시기 바랍니다. 끝. 검찰청 검 사 (인)
23231-54111일 1993. 5. 18.	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)