[별지 제10호서식]<개정 1982.12.31, 1993. 8. 17>

검 찰 청 년검 년 월 일 년집 수 신 법무부장관 발 신 참 조 검찰국장 제 목 사형집행구신 아래 사람에 대하여 사형집행명령을 받고자 구신합니다.
①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ③성 별 ④연 령 ⑤본 적 ⑥주 거 ⑦직 업		세
⑧죄 명
판결	⑨선 고	년 월 일 법원
	⑩형 명	사 형
	⑪확 정 연 월 일	년 월 일 상고기각(대법원)
⑫수 용 교 도 소		교도소(구치소)
첨 부 : 1. 판결등본 1통 2. 호적등본 1통
23231-54211일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)