[별지 제12호서식] <개정 1993. 8. 17>

사 형 집 행 조 서
본 적
주 거
성 명 교도소수용
19 . . . 생 만 년
위의 사람에 대하여 19 . . . 법원에서 죄로 선고한 사형의 판결이 확정되어 . . . 법무부장관으로부터 그 형 집행명령이 있었으므로 . . . 시 위의 교도소 내 현장에서 검찰청 검사 ,검찰청 서기관 및 교도소장 참여하고 다음과 같이 집행한다. 교도소장은 수형자를 확인한 후 위의 확정 판결에 의하여 사형을 개시한 것을 알리고 현장에서 교수의 방법으로 집행한다. 교도소 의무관 은 교수 절명 후 사망을 검시하고 다시 5분을 경과한 후 포승을 푼다. 이 형 집행은 동일 시 분에 착수하여 동일 시 분에 끝난다. . . . 교도소 현장에서 검찰청 검 사 (인) 검찰청 서 기 관 (인) 교도소 교 정 관 (인)
23231-54411일 1993.5.18. 승인	210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)