[별지 제13호서식]<개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 분류기호 및 문 서 번 호 . . . 촉 탁 수 신 지방검찰청 검사장(지청장) 발 신 검찰청 제 목 재판집행촉탁(전촉 · 반촉) 검 사 (인) 아래와 같이 재판의 집행을 촉탁함.
수형자	①성 명
	②주 민 등 록 번 호	(세)
	③주 거
④죄 명
판결	⑤선 고	. . . 법원
	⑥집 행 할 형 명 형 기 금액기타
	⑦확 정	. . .
⑧촉 탁 사 유
⑨비 고
첨 부 : 1. 판결서등본 1통 2. 관계서류 1건. 끝.
23231-54511일 1993. 5. 18 승인			210㎜×297㎜ (신문용지(2급) 60g/㎡)