[별지 제14호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 검 공 제 호 . . . 경 유 검찰총장 발 신 검찰청 수 신 법무부장관 참 조 검찰국장 제 목 사형집행종료보고 다음과 같이 사형을 집행하였음을 보고합니다.
①성 명
②주 거
③본 적
④죄 명
집행	⑤명 령 일	. . .
	⑥명 령 서 도 달 일
	⑦일 시	. . .
	⑧교 도 소	교도소내
비 고		대검사(사) 826.1( . . . ) 사형집행촉탁에 의하여 집제 호로 집행한다. 검 찰 청
23231-54611보 1993. 5. 18 승인			210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)