[별지 제15호서식] <개정 1993. 8.17>

①진 행 번 호		제 호		제 호
②사 건 번 호		미집, 진정, 징계 호
③주 임 검 사
④성 명 ⑤주 민 등 록 번 호 ⑥주 거 ⑦연 령
⑧죄 명
판결	⑨법 원	. . .		. . .
	⑩선 고	. . .		. . .
	⑪확 정	. . .		. . .
⑫형 명 · 형 기
⑬집 행 원 부 번 호
촉탁	⑭연 월 일	. . .		. . .
	⑮청 명
	촉 탁 사 유
	회 보 연 월 일
집행 상황 조회	연 월 일	. . .		. . .
	회 보 연 월 일	. . .		. . .
	결 과
집행 상황 조회	연 월 일	. . .		. . .
	회 보 연 월 일	. . .		. . .
	결 과
집행 상황 조회	연 월 일	. . .		. . .
	회 보 연 월 일	. . .		. . .
	결 과
집행 상황 조회	연 월 일	. . .		. . .
	회 보 연 월 일	. . .		. . .
	결 과
기 타
비 고
재판집행촉탁부 23231-54711비 93. 5. 18 승인			297㎜×210㎜ (신문용지(2급) 60g/㎡)