[별지 제16호서식] <개정 1993.8.17>

○○○○검찰청 (전화번호) 분류기호 및 문 서 번 호 . . . 수 신 교도소장(구치소장) 발 신 검찰청 제 목 ┌형선고┐유예의 실효지휘 검 사 (인) └형집행┘ 아래 사람에 대하여 형법 제63조의 ┌형선고유예┐의 실효사항이 발견되 └형집행유예┘ 었으므로 형집행할 것을 지휘함.
집행유예(선고유예)			재 범
피고인	성 명		피고인	성 명
	주민등록 번 호	(세)		주민등록 번호	(세)
죄 명			죄 명
선 고 법 원		법원	선 고 법 원		법원
선 고 일 자		. . .	선 고 일 자		. . .
확 정 일 자		. . .	확 정 일 자		. . .
형 명·형 기		단 년간집행유예	형 명·형 기
			형 기 종 료 일		. . .
첨 부 : 판결등본(형집행유예) 1통, 형집행지휘서(재범) 1통
23231-54811일 1993. 5.18.			210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)