[별지 제17호서식]<개정 1996.12.31>

○○○○검찰청 집 . . . 수 신 발 신 검찰청 제 목 형집행유예 취소청구 검 사 (인) 형선고유예 실효청구
아래와 같이			형집행유예의 취소 형선고유예의 실효		청구를 합니다.
유예자	①성 명 ②주민등록번호 ③직 업 ④주 거	( ) ( 세)
⑤죄 명
판결	⑥선 고
	⑦형 명·형 기
	⑧확 정
유예 기간	⑨시 기
	⑩종 기
(청구사유) 1. 형집행유예 취소청구 별첨 판결등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 (금고이상)의 형의선고를 받고 집행을 종료한후 또는 집행이 면제된 후로부터 5년이 경과 하지 아니하였음으로 인함(별첨 판결서등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 보호관찰이나 사회봉사 또는 수강을 명한 집행유예를 받은 후 준수사항이나 명령을 위반하고 그 정도가 무거운 것으로 인함) 2. 형선고유예 실효청구 위 유예기간중 별첨 판결등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서(자격정지이상)의 형의 선고를 받고 확정되었음으로 인함 또는 별첨 판결등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 (자격정지이상)의 형에 처한 전과가 발견되었음으로 인함(별첨 판결서등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 보호관찰을 명한 선고유예를 받은 후 명령을 위반하고 그 정도가 무거운 것으로 인함)
23231-54911일 96. 12.27 승인				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)