[별지 제19호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 집 제 . . . 수 신 법원 발 신 검찰청 제 목 누범가중청구 검 사 (인) 아래와 같이 누범가중청구를 합니다.
피고인	①성 명
	②주민등록번호
	③주 거	( . . . 교도소수용중)
④죄 명
판결	⑤선 고	. . . 법원
	⑥형 명 · 형 기
	⑦확 정	. . .
형 집행	⑧시 기	. . .
	⑨만 기	. . .
⑩의 견		징역 금고		로 가중함이 상당하다고 사료됨
(청구사유) 본건 형집행중 별지 관계서류와 같이 누범인 것이 확인되었음으로 인함
23231-55111일 1993. 5.18 승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)