[별지 제20호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 집 . . . 수 신 법원 발 신 검찰청 제 목 형경정청구 검 사 (인) 아래와 같이 형경정 청구를 합니다.
피고인	①성 명
	②주 민 등 록 번 호
	③주 거	( . . . 교도소수용중)
④죄 명
판결	⑤선 고	. . . 법원
	⑥형 명 · 형 기
	⑦확 정	. . .
형 집행	⑧시 기	. . .
	⑨만 기	. . .
⑩의 견		징역 금고		로 경정함이 상당하다고 사료됨
(청구사유) 본건 경합범중 . . . 죄에 대하여 . . . 대통령 제 호로 사면(또는 형의 집행면제) 되었음으로 인함.
23231-55211일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)