[별지 제21호서식]<개정 1993.8.17>

집 명부 형 집 행 정 지 결 정
수형자	①성 명
	②주 거
	③본 적
	④주 민 등 록 번 호
	⑤연 령	( 세)
⑥죄 명
판결	⑦선 고	. . . 법원
	⑧형 명 · 형 기
	⑨확 정	. . .
⑩집 행 교 도 소		교도소(구치소)
⑪정 지 사 유
위와 같이 결정함 . . . 검찰청 검사
23231-55311일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)