[별지 제22호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 집 . . . 수 신 교도소장 발 신 검찰청 제 목 형집행정지지휘 검 사 (인) 아래와 같이 형의 집행정지를 지휘함.
수형자	①성 명
	②주 거
	③주민등록번호	( 세)
④죄 명
판결	⑤선 고	. . . 법원
	⑥형 명·형 기
	⑦확 정
통산 일수	⑧제 정
	⑨법 정
⑩결 정 연 월 일		. . .
⑪정 지 사 유
⑫비 고		형집행 정지자에 대한 관찰상 필요 하오니 신원 인수자에게 신원인수서를 받아 송부하여 주시고 잔형기를 통보하여 주시기 바람
23231-55411일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)