[별지 제23호서식] <개정 1993.8.17>

집 행 번 호	제 호	기 록 번 호	년형제 호				주 임 검 사
수형자	①성 명
	②주 거
	③본 적
	④주민등록번호	( 세)
	⑤직 업
보호자 감 호 또 는	⑥주 거 ⑦주민등록번호 ⑧성 명 ⑨연 령
판결	⑩법 원				취소 월일	통보연월일			. . .
	⑪선 고	. . .				통 보 자
	⑫확 정	. . .			취소	검 찰 청
	⑬죄 명					결 정			. . .
	⑭형 명 · 형 기					사 유
형	⑮시 기					통 지			. . .
	종기					통 지			. . .
형집행정지	검찰청				형집행	구속영장원부번 호
	결정	. . .				집행원부번호
	사유					집행할 형
	석방지휘					시 기			. . .
	출소교도소					종 기			. . .
잔형기						지 휘			. . .
통지		. . . 경찰서에			비고
형집행정지자명부 23231-55511일 1993. 5. 18 승인				210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)