[별지 제24호서식] <개정 1993.8.17>

형 집 행 정 지 자 기 록
①형 보 진 행 번 호			형제 호			주임검사
②현 재 번 호			년제 호
수형자	③성 명			주민등록번호				( 세)
	④주 거
	⑤본 적
판결	⑥선 고		. . .
	⑦확 정		. . .
	⑧법 원		법원
⑨죄 명
⑩형 명 · 형 기			징역 년 월 잔형기
정지	⑪결 정
	⑫사 유
	⑬출감 교 도 소		교도소
취소	⑭결 정		. . .
	⑮사 유
	잔 형 집 행	지 휘	. . .
		교 도 소	교도소
	기 타
인수인	주 거
	속 병
	성 명
시 찰
23231-55611일 1993. 5. 18.					210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)