[별지 제25호서식] <개정 1993.8.17>

◯ ◯ ◯ ◯ 검 찰 청 (전화번호) 검제 호 . . . 수 신 경찰서장 발 신 검찰청 검 사 (인) 제 목 형집행정지통지 다음과 같이 통지함
수형자	①성 명			주민등록번호
	②주 거
	③본 적
④죄 명
판결	⑤법 원	지방법원
	⑥선 고	. . .
	⑦확 정	. . .
⑧형 명 · 형 기
⑨집 행 교 도 소		교도소
정지	⑩결 정	. . .
	⑪사 유
⑫석 방		. . .
⑬감 호 또 는 보 호 자
⑭비 고
추기 : 정지사유가 종결되었을 때, 주거를 이전하였을 때, 소재불명되었을 때 사망하였을 때 바로 보고할 것. 유첨 : 형집행정지 관계서류 일체. 끝.
23231-55711일 1993. 5. 18 승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)