[별지 제26호서식] <개정 1984. 12.31, 1993.8.17>

(앞면)

◯ ◯ ◯ ◯ 검 찰 청 (전화번호) 명부제 호 수 신 경찰서장 발 신 검찰청 제 목 형집행정지자 관찰조회 검 사 (인) 아래 사람에 대한 뒷면사항을 조사하여 회보하여 주시기 바랍니다.
①성 명		( )	②주민등록번호
③제 한 주 거 지
④죄 명
판결	⑤선 고	법원
	⑥형 명 · 형 기
	⑦확 정
⑧집 행 교 도 소		교도소 구치소
정지	⑨결 정
	⑩사 유
⑪ 간 호 자 또 는 신 병 인 수 자		주 거 본인과의 관계 성명
⑫비 고
23231-55581일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

◯ ◯ ◯ 경 찰 서 (전화번호) (분류기호 및 문서번호) 수 신 검찰청검사 발 신 경찰서장 제 목 형집행정지자관찰조회회보서 아래와 같이 회보합니다.
제한주거지에 현 주 여 부
현재의 병상 및 회복의 예상시기
잔형집행의 가부
참 고 사 항