[별지 제27호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 집 . . . 수 신 교도소장 발 신 검찰청 구치소장 제 목 잔형집행지휘 검 사 (인) 아래와 같이 잔형의 집행을 지휘함
수형자	①성 명
	②주 민 등 록 번 호
	③본 적
④죄 명
⑤형 명 · 형 기		징역 금고		년 월에 대한 잔형
통산 일수	⑥재 판	일
	⑦법 정	일
⑧잔 형 기 기 산 일		. . .
⑨전 복 역 교 도 소		교도소 구치소
⑩사 유		형집행정지결정취소, 가석방의 실효 또는 취소
⑪비 고
23231-55911일 1993. 5. 18 승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)