[별지 제28호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 검 . . . 명부 발 신 검찰청 수 신 경찰서장 검 사 (인) 제 목 형집행정지취소통지 아래와 같이 통지함.
형집 행정 지자	①성 명			②주민등록번호		세
	③주 거
	④본 적
⑤죄 명
판결	⑥선 고	. . . 법원
	⑦형명·형기
	⑧확 정	. . .
⑨집 행 교 도 소		교도소(구치소)
정지	⑩결 정	. . .
	⑪사 유
취소	⑫결 정	. . .
	⑬사 유
감 호 자 또 는 신 병 인 수 자		⑭성 명			⑮본인과의관계
		주 거
비 고
23231-56011일 1993. 5. 18.				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)