[별지 제29호서식] <개정 1993.8.17>

○ ○ ○ ○ 검 찰 청 (전화번호) 분류기호 및 문 서 번 호 . . . 수 신 검찰청 발 신 검찰청 촉탁 과 장 제 목 재판집행 전촉 수리통지 반촉 아래와 같이 수리하였으므로 통지함
수형자	①성 명
	②주민등록번호
③죄 명
④형 명 · 형 기 · 금 액
촉탁 (전촉) (반촉)	⑤연 월 일	. . .
	⑥촉 탁 번 호	재판집행촉탁 부 제 호
수리	⑦연 월 일	. . .
	⑧수 리 번 호	공조 제 호 징 제 호
⑨비 고
23231-56111일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)