[별지 제30호서식] <개정 1993.8.17>

집 호 징 호 형 집 행 순 서 변 경 서				검 사 장
				차장검사
①성 명
②본 적
③생 년 월 일		. . . 생( 년)
(집행중인형) 제1형	④죄 명
	⑤선고법원	법원
	⑥선고일자	. . .
	⑦형명·형기
	⑧확정일자	. . .
(변경할형) 제2형	⑨죄 명
	⑩선고법원	법원
	⑪선고일자	. . .
	⑫형명·형기	(노역장유치 일)
	⑬확정일자	. . .
⑭비 고
위 사람에 대하여 형사소송법 제462조의 규정에 의하여 현재 집행중인 제1형의 집행을 정지하고 제2형을 먼저 집행하도록 그 순서를 변경함. . . . 검찰청 검 사
23231-56211일 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급)60g/㎡)