[별지 제32호서식] <개정 1993.8.17>

①진 행 번 호		제 호		제 호
②기 록 번 호		년형제 호		년형제 호
③주 임 검 사
④성 명 ⑤주 민 등 록 번 호 ⑥연 령
제1형<집행중인형>	⑦죄 명
	⑧선 고 법 원
	⑨선 고 일 자	. . .		. . .
	⑩형 명·형 기
	⑪확 정 일 자	. . .		. . .
제2형<변경할형>	⑫죄 명
	⑬선 고 법 원
	⑭선 고 일 자	. . .		. . .
	⑮형 명·형 기
	확 정 일 자	. . .		. . .
지 휘 일 자		. . .		. . .
지 휘 관 서
비 고
23231-56411비 1993. 5. 18.			210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)