[별지 제33호서식]<개정 1993.8.17>

◯ ◯ ◯ ◯ 검 찰 청 (전화번호) 집 . . . 징 수 신 교도소장 발 신 검찰청 (구치소장) 검 사 (인) 제 목 노역장유치집행지휘 아래와 같이 재판을 받고 벌금(과료)를 납부하지 아니하므로 노역장 유치를 지휘함
수 형 자	①성 명
	②주 민 등 록 번 호	( 세)
	③주 거
④죄 명
⑤선 고		. . . . 법원
⑥형 명 · 형 기		벌금	원(환형유치 일)
		과료
⑦확 정		. . .
⑧유 치 기 산 일		. . .
첨 부 : 1. 판결서등본 1통
주의사항 : 집행종료할 때는 별지사항을 기재통지할 것.
23231-56511일 1993. 5. 18.			420mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

분류기호 19 . . 수 신 검찰청 검사 발 신 교도소장 (구치소장) 제 목 유치집행종료통지 아래와 같이 유치집행을 종료하였기 통지합니다.
수형자	성 명 주민등록번호
지휘를 받은 유치일 수
기 산 일		. . .
종 료 일		. . .	유치일수	일
비 고		징 제 호