[별지 제1호서식]
구 급 활 동 일지 소방서 파출소
구급출동	신고 일시	년 월 일 시 분	신고자	성 명		신고 방법		접수자
연락처
출동	시 분	환 자	성 명		연령	세	남	여
현장 도착	시 분 거리 ㎞ 소요시간 (분)	주 소
직 업		주민등록번호 :
현장 출발	시 분	보호자	성 명		환자발생 장 소
병원 도착	시 분	관 계
귀소	시 분	연락처		발생원인
환자 분류	질병	□ 급성질환 □ 만성질환	사고 부상	□ 추락 □ 낙상 □ 상해 □산재 □ 화상 □ 가스중독 □ 약물중독 □ 기타(기술)
교통 사고	□ 운 전 자 □ 동 승 자 □ 보 행 자 □ 자 전 거 □ 오토바이 □ 기타(기술)	기타	□ 분만 □ 기타(기술)
환자 상태	혈압	㎜Hg	구체적 기술 (응급의 정도 : )	응급처치	□ 기도유지 □ 사지고정
호흡	회/분	□ 산소흡입 □ 경추고정
의식 상태	A	의식 명료	□ CPR □ 척추고정
V	언어지시에 반응	□ Suction □ MAST
P	통증자극에 반응	□ 지혈 □ 상처치료
U	무반응	□ 기타(기술)
의사 지도	소 속	성 명	지 도 및 조 치 사 항
이송내역	이송기관명	이 송 중 교통상황	이 송 중 응급처치	도착시간	거리	의료기관 등선정자	수요불능 사 유	환 자 인수자(인)
1차				시 분	㎞	□ 환자/보호자 □ 구급대 □ 기타	□ 병실부재 □ 전문의부재 □ 기타
2차				시 분	㎞	□ 환자/보호자 □ 구급대 □ 기타	□ 병실부재 □ 전문의부재 □ 기타
이송 중 통신	□ 119 □ 정보센터 □ 병원	통신 내용	□ 환자이송연락 □ 처치지도 □ 기타	구체적 기술
미이송등 조치사항	미 이 송 사 유	미이송자에 대한 조치사항	인 계 기 관(인)
□ 타차 □ 취소 □ 사망 □기타
특기사항 (주증상등)		사후관리
이송 건수	일계		이 송 환자수	일계		구급 반장	□ 1급 □ 2급 □ 구급교육 □ 간호사 □ 간호조무사	소방 (인)
월계		월계		구급 담당	□ 1급 □ 2급 □ 구급교육 □ 간호사 □ 간호조무사	소방 (인)
누계		누계		운전 담당	□ 1급 □ 2급 □ 구급교육 □ 간호사 □ 간호조무사	소방 (인)
일련번호	-	※	▒▒▒▒▒▒▒	부분은 뒷장이 동시에 기록되도록 제작
21024-33111일 97.9.25 승인			210㎜×297㎜ (보존용지(2종) 70g/㎡)