[별지 제3호서식] (앞 쪽)
구급·구조증명서											처리기간
											즉 시
신고접수일시							신고자		신고방법
출 동 일 시								현장도착시간
발 생 장 소
사고 및 질환
구조·구급대				소방서 구조·구급대
이송의료기관								병원도착시간
환 자 인 적 사 항
연번	성 명		성별		주민등록번호			주 소				비고
용 도
위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 (신청인) 주소 : 성명 : (서명 또는 인)
위 사실을 증명함 년 월 일 ○ ○ 소 방 서 장 □
구비서류 : 없음											수수료
											500원
21024-33311일 97.9.25 승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신 청 인				처 리 기 관
				소 방 서(파출소)
	신청서(민원인)				▶	접 수
	▲
						▼
						검 토
						▼
						결 재