[별지 제3호서식] <개정 2014.11.19.>
□ 사망 □ 상이						확인서
사망(상이)자	소속
	계급			군번						퇴직연월일			. . .
	성명					주민등록번호
	주소
	구분	□ 전사 □ 순직 □ 상이
	사망(상이)연월일	. . .			사망(상이)장소
	사망(상이)사유	(난이 부족시 별지로 작성)
유족	성명		주민등록번호									사망자와의 관게
	주소
소속기관등의장확인		(소속기관등의장) □
위와 같이 확인함 년 월 일 국가보훈처장 귀하 국민안전처장관 또는 경찰청장 □
2106-366일 83.7.19 승인								190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)