[별지 제10호서식] <개정 1988.12.19>
사망보고
사망자	성명(한자)	( )	주민등록번호
	주소
	사망일시	. . . :
	사망장소
호주성명(한자)		( )	사망자와의관계
위 사람은 로 인하여 사망하였음을 통보함 년 월 일 (소속경찰기관의 장) □ 귀하
2106-373일 83.7.19 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)