■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의7서식] <개정 2021. 12. 9.>
평생교육사 자격증 발급신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	성명(한글)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
최종학력	학교명	전공
기간 입학 . . . ∼ 졸업 . . .	학위등록번호
이수기관	기관명	이수기간 . . . ∼ . . .
신청 내용	자격등급	평생교육사 급
자격요건	평생교육사 급 제 호
이수과목 및 경력	뒤쪽과 같음
「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
국가평생교육진흥원장 귀하
첨부서류	1. 최종학력 증명서 1부 2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부 3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부 4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부 5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부 6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	자격증 작성	□	발급대장 기재	□	교부(우편 교부 등)
신청인		신청인(이수기관)		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
이수과목 및 경력
이수기관명
이수과목
구분	과목			이수기관명		학점		성적
필수 과목
	소 계
선택 과목
	소계
합계
경력
기관명		부서명			근무기간		근무월수		비고
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