■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 4. 20.>
공제료 이의 신청서
접수번호			접수일자					처리기간
공제가입자	학교명
	공제가입자 성명
	전화번호(학교)
피공제자 현황 (기준일: 매년 4월 1일)	학생	1학년					4학년
		2학년					5학년
		3학년					6학년
	교원
	일반직 및 기능직
	일용직 등 (공제회 가입자)
	계
공제료	공제회 산정액			이의 신청액					증감
이의 신청 사유	※ 상세한 내용은 별지에 적을 수 있습니다.
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제49조제5항에 따라 아래와 같이 공제료에 대하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
○○학교장 신청인(공제가입자)						(서명 또는 인)
공제회 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]