■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 11. 7.>
학교폭력사고발생 확인서
사건번호	보고일자
피해학생	학교명	학년반
성명	생년월일
지도교사	작성자	작성자연락처
가해학생	학교명	학년반	성명
사고내용	사고일자	부상부위
사고시간	부상정도	전치 ( )주
사고장소	사고 의도성	여[ ] 부[ ]
진단명
신고기관	[ ] 교육청 [ ] 경찰서 [ ] 학교폭력관련기관 [ ] 기타
사고개요
사고 후 학교 지도내용 및 조치사항
학교폭력대책심의위원회 또는 학교장 긴급조치 사항	해당여부	[ ] 학교폭력대책심의위원회 [ ] 학교장 긴급조치사항
개최일시
조치사항
치료 조치 및 계획	치료상황	[ ] 미치료 [ ] 치료 중 [ ] 치료완료
치료기관	[ ] 학교폭력관련기관 [ ] 민간단체 [ ] 병원
조치사항	[ ] 심리상담 [ ] 일시보호 [ ] 병원치료
그 밖의 사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]