■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 9. 11.>
배아생성의료기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
의료기관	기관명	전화번호
소재지
종류 ［ ］의 원 ［ ］병 원 ［ ］종 합 병 원
신고(허가)번호
기관장 (대표자)	성명	전화번호
주소
면허번호(법인등록번호)	생년월일
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
기관장(대표자)	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
제출서류	1. 의료기관 개설신고 확인증 또는 의료기관 개설허가증 사본 2. 시설 및 인력 등의 현황을 적은 서류 3. 기관생명윤리위원회의 구성 및 운영 사항을 적은 서류 또는 기관생명윤리위원회 협약서 4. 해당 기관에서 시술 가능한 체외수정방법을 적은 서류	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	의사면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
주민등록번호 :		신청인(기관장)			(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	검토 (현지확인)	□	결재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]