■ 국세기본법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2023. 3. 20.>
조세심판청구서
접수번호	접수일	처리기간	90일
청구인	성 명		주민등록번호 (사업자등록번호)
상 호		전화번호 (휴대전화번호)
주소 또는 사업장 소재지	(□ - )
전자우편(e-mail) :	전송(Fax) :
처 분 청		조 사 기 관
처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날) : 년 월 일 ※ 결정 또는 경정의 청구에 대해 아무런 통지를 받지 못한 경우에는 결정 또는 경정 기간이 경과한 날
처분의 내용 또는 통지된 사항 ※ 년도 기분 세 원
조세심판청구 취지 및 이유 (별지에 적어 주십시오)
이의신청을 한 날	년 월 일	이의신청의 결정통지를 받은 날	년 월 일
국선대리인 선정 신청 여부 : 여 [ ] 부 [ ] [신청 시 국선대리인 선정 신청서(「국세기본법 시행규칙」 별지 제28호의2서식)를 첨부하여 주십시오]
「국세기본법」 제69조에 따라 위와 같이 조세심판청구를 합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
조세심판원장	귀하
위임장	「국세기본법」 제59조제1항(관세에 관한 사항인 경우에는 「관세법」 제126조제1항)에 따라 아래 사람에게 위 조세심판청구에 관한 사항을 위임합니다. (조세심판청구의 취하는 이에 대한 별도의 위임이 있어야만 합니다)
위임자 (청구인)	(서명 또는 인)
대리인	사업장	상호	사업자등록번호	소재지	전자우편
(서명 또는 인)
수행자	구분	성명	생년월일	(휴대)전화번호
세 무 사 공인회계사 변 호 사 관 세 사 배 우 자 등	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
첨부서류	1. 조세심판청구 이유서 2부 2. 조세심판청구 이유에 대한 증거자료 2부 3. 2번 자료에 대한 증거목록(「국세기본법 시행규칙」 별지 제36호의2서식) 2부	수수료 없 음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡(재활용품))

조 세 심판청구서 접수증 (접수번호 호)
성명		주소
첨부서류 1. 조세심판청구 이유서( ) 2. 조세심판청구 이유에 대한 증거자료( ) 3. 증거목록( )			접수자
			접수일자인