■ 가축전염병 예방법 시행규칙 [별지 제1호의16서식] <개정 2019. 7. 1.>
가축병성감정실시기관	[ ]지정 [ ]지정변경	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시				처리기간	지정신청 30일 변경신청 7일
신청기관 (법인)	기관명(법인명)	법인등록번호(생년월일)
대표자	전화번호
주소	법정동 코드
지정사항	질병 및 검사항목
병성감정책임자 성명 병성감정담당자 성명
변경사항	변경하려는 사항[기관명(법인명), 대표자 또는 전문인력, 주소, 질병 및 검사항목]
변경사유
「가축전염병 예방법」 제12조제6항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2제2항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	주소 성명 생년월일	(서명 또는 인)
농림축산검역본부장 귀하
신청인 첨부서류	1. 가축병성감정지정기관 지정 신청 시 가. 조직ㆍ인원 및 사무분장표 1부 나. 가축병성감정책임자 이력서 1부 다. 가축병성감정책임자 및 병성감정담당자의 수의사 면허증 사본 1부 라. 시설 및 실험기자재 내역 1부 2. 가축병성감정지정기관 지정변경 신청 시 가. 가축병성감정실시기관지정서 원본 1부 나. 변경사실을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우 6개월 이내의 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있습니다. 가. 가축전염병에 걸린 가축을 검안하거나 진단한 후 신고하지 아니한 경우 나. 제12조제5항에 따른 병성감정 요령 등을 따르지 아니한 경우 다. 제12조제7항에 따른 지정기준을 충족하지 못하게 된 경우 2. 다음의 경우 지정을 취소합니다. 가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 가축병성감정 실시기관으로 지정받은 경우 나. 업무정지 기간에 병성감정을 한 경우
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류검토 및 현장조사(필요시)	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (농림축산검역본부)		처 리 기 관 (농림축산검역본부)		처 리 기 관 (농림축산검역본부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]