■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.17.>

해상교통안전진단 검토(협의)요청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일자

처리기간

사업자

또는

제출기관

기관(업체) 명칭

대표자 성명

주소

(전화번호:                          )

사무소 소재지

안전진단

대행업자

(안전진단을 대행   시킨 경우에만 해당합니다)

기관(업체) 명칭

대표자 성명

등록번호

사무소 소재지

(전화번호:                          )

사업개요

사업위치

사업명

사업목적

사업규모

사업기간

「해사안전법」 제15조제4항(또는 제18조의2제1항) 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 위와 같이 해상교통안전진단의 검토를 요청합니다.

년          월          일장

처분기관의 장 (제출기관의 장)	직인

해양수산부장관  귀하

첨부서류

안전진단서 17부

수수료

없음

처리절차

안전진단검토 요청서 작성	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	진단서 내용의 적정성 등 검토	□	보완요청 (필요시)	□	검토의견 통보

신청인

해양수산부

해양수산부

해양수산부

해양수산부

해양수산부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]