■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.12.17.>
안전진단대행업자 등록(변경등록) 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	21일
신청인	업체(기관) 명칭
대표자 성명		사업자등록번호
주소	(전화: )
주사무소 소재지	(전화 : )
분사무소 명칭 및 소재지(분사무소가 있는 경우만 해당합니다)	(전화 : )
변경 내용 및 사유 (변경등록 신청만 기재합니다.)
「해사안전법」 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항 또는 제16조제2항에 따라 위와 같이 안전진단대행업자( 종)의 등록(변경등록)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부서류	1. 등록 가. 장비사양서(장비의 명세, 성능 등) 및 장비 보유를 증명하는 서류 각 1부 나. 기술인력 채용현황 및 그 자격ㆍ경력을 증명하는 서류 각 1부 2. 변경등록 가. 안전진단대행업자 등록증 사본 1부 나. 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지 확인	□	결 재	□	등록증 발급
신청인			해양수산부			해양수산부			해양수산부			해양수산부		해양수산부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]