■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2023. 6. 21.>

안전관리책임자ㆍ안전관리자

[  ]선임

[  ]변경선임

신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

1일

신고인

상호 또는 명칭

대표자 성명

전화번호

주소

대상 구분

[    ] 안전관리책임자      [    ] 안전관리자

선임자

선박안전관리사 자격증 번호

성명

생년월일

[  ] 선임

[  ] 변경선임

연월일

년      월      일

사유(변경선임의 경우)

직무

범위

관리선박

선박소유자

기타

근무경력

년    월    일부터

년    월    일까지

(       년    개월)

「해사안전법」 제46조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제33조의2제2항에 따라 위와 같이 안전관리책임자 또는 안전관리자의 [  ]선임 [  ]변경선임을 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

○○지방해양수산청장

귀하

첨부서류

1. 선박안전관리사 자격증 사본

2. 근무경력을 증명하는 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		첨부서류 확인 및 검토	□		결 재	□		통보
신청인			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]