■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2023. 6. 21.>
안전관리책임자ㆍ안전관리자 교육신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일시					처리기간	즉시
※ 사업자등록번호와 전자우편주소는 「부가가치세법」에 따른 전자세금계산서 발급에 이용됩니다.
신 청 인		성명				주민등록번호
		소속회사명				소속회사 대표자 성명
		사무소 소재지 (전화번호: )
		사업자등록번호				전자우편주소(e-mail)
		구분 [ ] 외항선의 사업장 소속 [ ] 내항선의 사업장 소속 [ ] 안전관리책임자 [ ] 안전관리자
		선임일
「해사안전법」 제46조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제33조의3제3항에 따라 위와 같이 교육을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수탁기관의 장 귀하
첨부서류	없음							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]