■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2017. 1. 3.>
사업장 안전관리체제 인증심사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	사업장 명칭		대표자 성명
주소
전화		팩스		안전관리회사 식별번호
심사종류	최초인증심사 □	갱신인증심사 □	중간인증심사 □	임시인증심사 □
심사사유	※ 임시인증심사를 신청하는 경우에만 기재합니다.
주사무소	총인원	명	분사무소	사무소명:	명
사무소명:	명
부서	개	사무소명:	명
사무소명:	명
운항선박의 종류	여객선	척	고속여객선	척	고속화물선	척
산적화물선	척	유조선	척	화학제품운반선	척
가스운반선	척	이동식해양구조물	척	그 밖의 화물선	척
안전관리적합증서 유효일		심사희망일 및 장소
선종별 선적국	※선박의 기국과 선박의 종류를 기재합니다.
「해사안전법」 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 사업장에 대한 안전관리체제 인증심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	(전화번호 : )
지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장	귀하
첨부서류	1. 공통 제출서류: 「해운법 시행규칙」 제2조제6항에 따른 해상여객운송사업 면허증 사본 또는 같은 규칙 제16조제5항에 따른 해상화물운송사업 등록증 사본 등 「해사안전법」 제46조제2항에 따라 안전관리체제를 수립ㆍ시행하여야 하는 선박임을 증명하는 서류. 다만, 인증심사의 신청 시 해당 서류를 제출할 수 없는 경우에는 「해사안전법」 제49조에 따른 선박안전관리증서 또는 임시선박안전관리증서를 교부받기 전까지 제출할 수 있습니다. 2. 개별 제출서류 가. 최초인증심사를 신청하는 경우 1) 안전관리체제 관련 서류 목록 2) 사업개요ㆍ조직 및 보유선박 현황에 관한 서류 1부 3) 임시안전관리적합증서 사본 1부 나. 갱신인증심사 또는 중간인증심사를 신청하는 경우: 안전관리적합증서 사본 1부 다. 임시인증심사를 신청하는 경우 1) 회사 조직도 및 부서별 업무개요에 관한 서류 1부 2) 안전관리적합증서 사본 1부(새로운 종류의 선박을 추가하는 경우만 해당합니다)	수수료
○ 지방해양수산청장에게 신청하는 경우: 「해사안전법 시행규칙」 별표 12에 따른 수수료 ○ 정부대행기관에 신청하는 경우: 정부대행기관이 정하는 수수료
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심사계획 수립	□	심사실시	□	결 재	□	증서발급	□	교 부
신청인	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]